終末期ケア専門士 4日目 – 意思決定の支援（ACP）






終末期ケア専門士 4日目 – 意思決定の支援（ACP）


終末期ケア専門士 7日間学習プログラム
【4日目】意思決定の支援
（アドバンス・ケア・プランニング）

  1. 📚1〜3日目の振り返り（5分復習）
      1. 昨日から実践できていますか？
  2. 💭1. ACP（アドバンス・ケア・プランニング）とは？
    1. 専門用語を使わずに説明すると
      1. 🌸よく「人生会議」と呼ばれます
    2. ACPは「一度きりの話し合い」ではない
  3. ❓2. なぜACPが必要なのか
      1. 😢よくある悲しいケース
      2. 😊ACPをしていた場合
    1. ACPのメリット
  4. ⏰3. ACPを始めるタイミング
      1. ⚠️よくある誤解
      2. ⭕正しい考え方
    1. 具体的なタイミング
      1. 早期（まだ元気なとき）
      2. 中期（少し体調が悪くなってきたとき）
      3. 後期（終末期に入ったとき）
  5. 💬4. ACPの話し始め方（実践的な声かけ）
    1. ① 雑談から自然に入る方法
      1. ✨この方法のポイント：
    2. ② 具体的な切り出し文例集
      1. 体調について触れるとき
      2. 場所について聞くとき
      3. 価値観を聞くとき
      4. ❌ 避けるべき聞き方
  6. 👂5. ACPで聞くべき7つのこと
    1. 全部一度に聞く必要はありません
    2. ① 価値観・大切にしていること
      1. 質問例：
      2. 📝本人の答え例：
    3. ② 過ごしたい場所
      1. 質問例：
    4. ③ 治療についての希望
      1. ⚠️注意：医療用語は使わない
      2. 説明するときのコツ
    5. ④ 食事について
      1. 質問例：
      2. 選択肢を提示する
    6. ⑤ 会いたい人・伝えたいこと
      1. 質問例：
      2. 💝この質問の意味
    7. ⑥ 家族への思い
      1. 質問例：
    8. ⑦ 希望すること・したくないこと
      1. 質問例：
      2. 📝よくある答え
  7. 👨‍👩‍👧‍👦6. 家族との話し合い方
    1. 家族も一緒に考える
    2. 家族との話し合いの進め方
    3. 本人と家族の意見が違うとき
      1. 😣よくあるパターン
      2. ⭕ 対応の仕方
      3. ❌ やってはいけないこと
  8. 📋7. ACPの記録と共有
    1. 話し合った内容は必ず記録する
    2. 記録するべきこと
      1. ACPシート（記録項目）
      2. 💡記録のコツ
    3. 記録の共有
      1. ⚠️重要：情報共有
  9. 🔄8. 気持ちが変わったとき
      1. 📝よくあるケース
      2. ⭕ 対応
      3. ❌ やってはいけないこと
  10. 💭9. 意思が確認できなくなったとき
    1. 突然、本人が話せなくなったら？
    2. 対応の優先順位
      1. 💡だから事前のACPが重要
  11. 🗣️10. 難しい質問への答え方
    1. 質問① 「あとどれくらい生きられますか？」
      1. ❌ 避けるべき答え
      2. ⭕ 良い答え方
    2. 質問② 「家族に言わないでほしい」
      1. 😣困る状況
      2. ⭕ 対応
    3. 質問③ 「もう何もしたくない」
      1. ⭕ 対応
  12. 📝11. 4日目のまとめ
    1. ACPとは：
    2. ACPで聞く7つのこと：
    3. 大切なこと：
  13. 🎯12. 明日からの実践課題
    1. 必ず1日1回はやること
    2. チャレンジ課題
    3. やってみよう：ロールプレイ
    4. 振り返りメモ（1日の終わりに）
  14. 🔜明日（5日目）の予告
    1. テーマ：グリーフケア （家族の悲しみに寄り添う）
  15. 💭今日の振り返り（2分）
  16. 🎉4日間、本当にお疲れ様でした！🎉

📚1〜3日目の振り返り（5分復習）

日 テーマ 重要ポイント
1日目 基本的な考え方 本人の気持ち最優先、その人らしさ
2日目 苦しみへの対応 4つの苦しみ、観察と報告
3日目 コミュニケーション 傾聴、沈黙10秒、話す：聞く＝3：7

昨日から実践できていますか？

  • 相手の言葉を繰り返す（オウム返し）
  • 10秒の沈黙を守る
  • 感情を言葉にする

→ 今日は最も重要で実践的な内容です！
今までの技術を全て使います。

🎯【4日目の目標】
本人と家族の「これから」について、
一緒に考え、希望を引き出せるようになる

💭1. ACP（アドバンス・ケア・プランニング）とは？

専門用語を使わずに説明すると

「もしものときに備えて、
本人が何を大切にしたいか、
どう過ごしたいかを、
本人・家族・医療者で話し合うこと」

🌸よく「人生会議」と呼ばれます

人生の最終段階をどう過ごすかについて、みんなで考える会議のようなもの

ACPは「一度きりの話し合い」ではない

┌─────────────────┐
│ 体調が良いとき │
│ ↓ │
│ 少し悪くなったとき │
│ ↓ │
│ さらに悪化したとき │
│ ↓ │
│ 最期が近づいたとき │
└─────────────────┘
↑
それぞれのタイミングで
何度も話し合う
⭐重要：気持ちは変わる！
だから、何度も繰り返し話し合うことが大切

❓2. なぜACPが必要なのか

😢よくある悲しいケース

状況：急に容態が悪化し、本人が意思表示できなくなった

家族：「本人がどうしたいか聞いていなかった…」

医師：「心臓マッサージはしますか？人工呼吸器は？」

家族：「わかりません…本人なら何て言うだろう…」

→ 家族は「これで良かったのか」と一生悩み続ける

😊ACPをしていた場合

本人の言葉（事前に話していた）：

「苦しい治療はしたくない。家族と穏やかに過ごせたらいい」

家族：「本人の希望通りにしよう」

医師：「わかりました。苦痛を和らげることに専念します」

→ 家族は「本人の希望を叶えられた」と思える

ACPのメリット

本人
  • 自分の希望を伝えられる
  • 最期まで自分らしく過ごせる
  • 家族に負担をかけずに済む
家族
  • 本人の希望がわかる
  • 決断の迷いが減る
  • 後悔が少なくなる
医療者
  • 本人の希望に沿ったケアができる
  • 無駄な治療を避けられる

⏰3. ACPを始めるタイミング

⚠️よくある誤解

「もう終わりだから話し合う」← これは間違い！

⭕正しい考え方

元気なときから少しずつ話し合う

具体的なタイミング

早期（まだ元気なとき）

  • 「これから先、どんなふうに過ごしたいですか？」
  • 「大切にしたいことは何ですか？」
  • 軽い雑談のように

中期（少し体調が悪くなってきたとき）

  • 「もし、これから体調が悪くなったら、どこで過ごしたいですか？」
  • 「どんなことはしたくないですか？」
  • 具体的に聞き始める

後期（終末期に入ったとき）

  • 「苦しくなったとき、どうしてほしいですか？」
  • 「心残りなことはありますか？」
  • 最期の希望を確認
💡ポイント：
「死」という言葉を使わなくてもいい。
「もしものとき」「これから先」という言葉で十分。

💬4. ACPの話し始め方（実践的な声かけ）

① 雑談から自然に入る方法

1

あなた：

「今日は天気がいいですね。外を見ると気持ちいいですか？」
2

本人：

「そうね、こういう日は外に出たいわ」
3

あなた：

「外がお好きなんですね。これから先も、できるだけ外の空気を感じられたらいいですね」
4

あなた：

「ちなみに、○○さんは、これからどんなふうに過ごせたらいいなって思いますか？」

✨この方法のポイント：

  • いきなり重い話にしない
  • 日常の会話から自然につなげる
  • 「これから」という言葉を使う

② 具体的な切り出し文例集

体調について触れるとき

⭕ 使える声かけ

  • 「体調が少し変わってきましたが、今、どんなことが気になりますか？」
  • 「今は○○ですが、もし△△になったら、どうしたいですか？」
  • 「これからのことで、不安なことはありますか？」

場所について聞くとき

⭕ 使える声かけ

  • 「ここでの生活はどうですか？」
  • 「もし選べるなら、どこで過ごしたいですか？」
  • 「家に帰りたいと思うことはありますか？」

価値観を聞くとき

⭕ 使える声かけ

  • 「○○さんにとって、一番大切なことは何ですか？」
  • 「どんなふうに過ごせたら、○○さんらしいと思いますか？」
  • 「やっておきたいこと、会いたい人はいますか？」

❌ 避けるべき聞き方

  • 「心臓が止まったら蘇生しますか？」← いきなり過ぎる
  • 「延命治療はどうしますか？」← 言葉が難しい
  • 「もう長くないですが…」← 絶望させる
  • 「早く決めてください」← 急かす

👂5. ACPで聞くべき7つのこと

全部一度に聞く必要はありません

何度かの会話に分けて、少しずつ聞いていきます

① 価値観・大切にしていること

質問例：

  • 「○○さんにとって、一番大切なことは何ですか？」
  • 「人生で大事にしてきたことは何ですか？」
  • 「どんなときに幸せを感じますか？」

📝本人の答え例：

  • 「家族と一緒にいること」
  • 「自分のことは自分でできること」
  • 「人に迷惑をかけないこと」
  • 「痛みがないこと」
  • 「自然を感じること」

② 過ごしたい場所

質問例：

  • 「これから先、どこで過ごしたいですか？」
  • 「家と病院と施設、それぞれどう思いますか？」
  • 「最期はどこで迎えたいですか？」
場所 メリット 考慮点
自宅
  • 慣れた環境
  • 家族と過ごせる
  • 自由
  • 家族の負担
  • 医療サポート
病院
  • 医療が充実
  • 急変に対応
  • 家族の負担軽い
  • 制約がある
  • 面会時間
施設
  • 生活の場
  • ケアが受けられる
  • 医療は限定的

③ 治療についての希望

⚠️注意：医療用語は使わない

「心肺蘇生」「人工呼吸器」などの言葉は難しい

⭕ わかりやすい聞き方

  • 「もし、心臓や呼吸が止まったとき、胸を押したり、機械をつけたりしますか？」
  • 「苦しい治療と、穏やかに過ごすこと、どちらを選びますか？」
  • 「痛みを取ることと、意識がはっきりしていること、どちらが大事ですか？」

説明するときのコツ

良い説明：

「心臓が止まったとき、胸を強く押し続けたり、電気ショックをすることができます。でも、体に負担が大きく、骨が折れることもあります。それでも元気になる可能性は低いです」

→ メリット・デメリット両方を正直に伝える

④ 食事について

質問例：

  • 「もし、口から食べられなくなったら、どうしたいですか？」
  • 「点滴や管で栄養を入れることもできますが、どう思いますか？」
  • 「少しでも好きなものを口にできる方がいいですか？」

選択肢を提示する

方法 説明
口から食べる 好きなものを、食べられる分だけ
点滴 腕から栄養を入れる。量は限られる
経管栄養 鼻や胃に管を入れる。しっかり栄養が取れる
何もしない 自然に任せる

⑤ 会いたい人・伝えたいこと

質問例：

  • 「もう一度会いたい人はいますか？」
  • 「誰かに伝えておきたいことはありますか？」
  • 「やり残したことはありますか？」

💝この質問の意味

人生の整理をするチャンス

  • 和解したい人がいるかも
  • 感謝を伝えたいかも
  • 謝りたいことがあるかも

→ サポートできることがあれば手伝う

⑥ 家族への思い

質問例：

  • 「ご家族に何か伝えておきたいことはありますか？」
  • 「ご家族のことで心配なことはありますか？」
  • 「ご家族にどうしてほしいですか？」

⑦ 希望すること・したくないこと

質問例：

  • 「絶対にしてほしいことはありますか？」
  • 「絶対にしたくないことはありますか？」
  • 「どんな最期を迎えたいですか？」

📝よくある答え

してほしいこと：

  • 「家族に囲まれたい」
  • 「好きな音楽を聴きたい」
  • 「痛みを取ってほしい」
  • 「自然の光を感じたい」

したくないこと：

  • 「苦しい思いはしたくない」
  • 「管だらけになりたくない」
  • 「家族に迷惑をかけたくない」
  • 「意識がなくなるのは嫌」

👨‍👩‍👧‍👦6. 家族との話し合い方

家族も一緒に考える

ACPは本人だけでなく、家族も参加することが大切

家族との話し合いの進め方

1
本人の気持ちを家族に伝える許可をもらう

「○○さんがこうおっしゃっていたこと、ご家族にもお伝えしてもいいですか？」
2
家族と本人を一緒に話し合いの場に

「○○さんとご家族で、これからのことをお話しする時間を作りませんか？」
3
本人から話してもらう

「○○さん、ご家族に、ご自分の気持ちを話していただけますか？」
4
家族の気持ちも聞く

「ご家族の皆さんは、○○さんのお話を聞いて、どう思われましたか？」
5
調整役になる

本人と家族の意見が違うときは、両方の気持ちを受け止めながら、落としどころを探す

本人と家族の意見が違うとき

😣よくあるパターン

本人：「もう治療はいいから、家に帰りたい」

家族：「でも、家では心配です。病院にいてほしい」

⭕ 対応の仕方

1
両方の気持ちを受け止める

「○○さんは家に帰りたいんですね」（本人に）
「ご家族は、○○さんのことが心配なんですね」（家族に）
2
それぞれの理由を聞く

「なぜ家に帰りたいのですか？」（本人に）
「何が一番心配ですか？」（家族に）
3
妥協点を探る

「週に数日だけ家に帰る、というのはどうでしょう？」
「訪問看護を入れて、家でも医療サポートを受けられるようにするのはどうですか？」
4
時間をかける

「今日決めなくても大丈夫です。もう一度、みんなで考えましょう」

❌ やってはいけないこと

  • 家族の意見を優先してしまう
  • 「本人のためだから」と家族を説得してしまう
  • どちらかの味方になってしまう
  • すぐに決めさせようとする

📋7. ACPの記録と共有

話し合った内容は必ず記録する

口約束だけでは忘れてしまったり、誤解が生じたりする

記録するべきこと

ACPシート（記録項目）

  • いつ話し合ったか
  • 誰と話し合ったか（本人、家族、医療者）
  • 本人が大切にしていること
  • 希望する過ごし方・場所
  • 希望する治療・したくない治療
  • もしものときの希望
  • 家族への思い
  • 次回、話し合う予定

💡記録のコツ

  • 本人の言葉をそのまま書く（「家族と穏やかに」など）
  • 「〇〇と言っていた」ではなく「〇〇と希望している」
  • 家族の意見も一緒に書く
  • 迷っていることも書く（決まってなくてOK）

記録の共有

⚠️重要：情報共有

ACPの内容は、関わる全員が知っておく必要がある

  • 医師
  • 看護師
  • 介護スタッフ
  • 家族
  • 本人（コピーを渡す）

🔄8. 気持ちが変わったとき

⭐大前提：
気持ちが変わるのは当たり前！

📝よくあるケース

3ヶ月前：

「もう治療はいいです。自然に任せたい」

今：

「やっぱり、もう少し頑張りたい。治療してほしい」

⭕ 対応

1
気持ちの変化を受け入れる

「気持ちが変わったんですね。それは自然なことです」
2
何が変わったか聞く

「何かきっかけがあったのですか？」
「どうしてそう思うようになったのですか？」
3
記録を更新する

「では、新しい希望を記録しておきますね」
4
関係者に共有する

医師、看護師、家族に変更を伝える

❌ やってはいけないこと

  • 「前は違うこと言ってましたよね」と責める
  • 「もう決めたでしょう」と変更を認めない
  • 「また変わるかもしれない」と無視する

💭9. 意思が確認できなくなったとき

突然、本人が話せなくなったら？

意識がなくなる、認知症が進むなど

対応の優先順位

1
事前に話し合った内容を確認

ACPの記録を見る
「○○さんは、こう希望していました」
2
家族に確認する

「○○さんなら、どう言うと思いますか？」
「普段、こんなことを言っていませんでしたか？」
3
本人の価値観から推測する

「○○さんは、いつも『家族が大事』とおっしゃっていました。
だから、きっと家族の負担にならない方を選ぶのではないでしょうか」
4
医療者と家族で話し合う

「○○さんの最善を、みんなで考えましょう」

💡だから事前のACPが重要

話し合っておけば、本人が話せなくなっても、
本人の希望に沿った対応ができる

🗣️10. 難しい質問への答え方

質問① 「あとどれくらい生きられますか？」

❌ 避けるべき答え

  • 「あと○ヶ月です」（断言はできない）
  • 「わかりません」だけ（冷たい）
  • 「まだまだ大丈夫ですよ」（嘘）

⭕ 良い答え方

1
まず気持ちを聞く

「時間のことが気になるんですね。何か心配なことがあるのですか？」
2
正直に、でも優しく

「正確な時間は誰にもわかりません。でも、今の状態を考えると、数ヶ月から1年くらいかもしれません」
3
今できることに目を向ける

「残された時間で、何かやりたいことはありますか？」

質問② 「家族に言わないでほしい」

😣困る状況

本人：「自分の本当の状態を家族に言わないでほしい」

⭕ 対応

1
理由を聞く

「どうして言いたくないのですか？」
「何か心配なことがあるのですか？」
2
家族に伝えるメリットを説明

「ご家族も、○○さんのことをとても心配しています。
知っていれば、○○さんのためにできることがあるかもしれません」
3
段階的に伝える提案

「全部は言わなくても、少しずつ伝えていくのはどうですか？」
4
本人の気持ちを最優先

「○○さんが『言わないで』とおっしゃるなら、その通りにします。
でも、気が変わったら、いつでも言ってくださいね」

質問③ 「もう何もしたくない」

⭕ 対応

1
受け止める

「そう感じているんですね。とてもつらいんですね」
2
今の気持ちを聞く

「何が一番つらいですか？」
「何もしたくないと思うくらい、疲れているんですね」
3
小さな希望を探る

「何もしたくない…それでも、もし一つだけできるとしたら、何がしたいですか？」
4
医療職に相談

うつ状態の可能性もあるので、必ず報告

📝11. 4日目のまとめ

ACPとは：

  • ✅ もしものときに備えて、本人の希望を聞いておくこと
  • ✅ 一度きりではなく、何度も話し合う
  • ✅ 本人・家族・医療者みんなで考える

ACPで聞く7つのこと：

  1. 価値観・大切にしていること
  2. 過ごしたい場所
  3. 治療についての希望
  4. 食事について
  5. 会いたい人・伝えたいこと
  6. 家族への思い
  7. 希望すること・したくないこと

大切なこと：

  • ✅ 気持ちは変わる（変わって当たり前）
  • ✅ 本人の気持ち最優先
  • ✅ 家族との調整も大切
  • ✅ 必ず記録して共有する

「もしものとき」ではなく
「これから先」という言葉で話す

🎯12. 明日からの実践課題

必ず1日1回はやること

  • 「これからどう過ごしたいですか？」と聞く
  • 本人の価値観を1つ見つける
  • 聞いた内容をメモする

チャレンジ課題

  • 家族と一緒に話す機会を作る
  • 「もしものとき」について少しだけ触れる
  • ACPシートを作ってみる

やってみよう：ロールプレイ

同僚と練習：

  • 一人が本人役、一人がケア提供者役
  • 「これからのことで気になることはありますか？」
  • → どう答えるか、どう対応するか練習

振り返りメモ（1日の終わりに）

今日の会話で：

  • 本人の価値観で気づいたこと：
  • 聞けたこと・聞けなかったこと：
  • 明日聞いてみたいこと：

🔜明日（5日目）の予告

テーマ：グリーフケア （家族の悲しみに寄り添う）

  • 看取りの前後の家族ケア
  • 悲しみのプロセス
  • 家族への声かけ
  • 自分自身のメンタルケア

感情的に難しいテーマですが、
とても大切な内容です。
一緒に学びましょう。

💭今日の振り返り（2分）

  1. ACPの意味を理解できましたか？
  2. 「これから先、どう過ごしたいか」聞けましたか？
  3. 本人の価値観を1つ見つけられましたか？

🎉4日間、本当にお疲れ様でした！🎉

もう半分以上！
今日は特に重要で難しい内容でしたが、
しっかり理解できましたね！

残り3日間も一緒に頑張りましょう！


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