終末期ケア専門士 7日間学習プログラム
【4日目】意思決定の支援
（アドバンス・ケア・プランニング）
📚1〜3日目の振り返り（5分復習）
| 日 | テーマ | 重要ポイント |
|---|---|---|
| 1日目 | 基本的な考え方 | 本人の気持ち最優先、その人らしさ |
| 2日目 | 苦しみへの対応 | 4つの苦しみ、観察と報告 |
| 3日目 | コミュニケーション | 傾聴、沈黙10秒、話す：聞く＝3：7 |
昨日から実践できていますか？
- 相手の言葉を繰り返す（オウム返し）
- 10秒の沈黙を守る
- 感情を言葉にする
→ 今日は最も重要で実践的な内容です！
今までの技術を全て使います。
🎯【4日目の目標】
本人と家族の「これから」について、
一緒に考え、希望を引き出せるようになる
本人と家族の「これから」について、
一緒に考え、希望を引き出せるようになる
💭1. ACP（アドバンス・ケア・プランニング）とは？
専門用語を使わずに説明すると
「もしものときに備えて、
本人が何を大切にしたいか、
どう過ごしたいかを、
本人・家族・医療者で話し合うこと」
🌸よく「人生会議」と呼ばれます
人生の最終段階をどう過ごすかについて、みんなで考える会議のようなもの
ACPは「一度きりの話し合い」ではない
┌─────────────────┐
│ 体調が良いとき │
│ ↓ │
│ 少し悪くなったとき │
│ ↓ │
│ さらに悪化したとき │
│ ↓ │
│ 最期が近づいたとき │
└─────────────────┘
↑
それぞれのタイミングで
何度も話し合う
│ 体調が良いとき │
│ ↓ │
│ 少し悪くなったとき │
│ ↓ │
│ さらに悪化したとき │
│ ↓ │
│ 最期が近づいたとき │
└─────────────────┘
↑
それぞれのタイミングで
何度も話し合う
⭐重要：気持ちは変わる！
だから、何度も繰り返し話し合うことが大切
だから、何度も繰り返し話し合うことが大切
❓2. なぜACPが必要なのか
😢よくある悲しいケース
状況：急に容態が悪化し、本人が意思表示できなくなった
家族：「本人がどうしたいか聞いていなかった…」
医師：「心臓マッサージはしますか？人工呼吸器は？」
家族：「わかりません…本人なら何て言うだろう…」
→ 家族は「これで良かったのか」と一生悩み続ける
😊ACPをしていた場合
本人の言葉（事前に話していた）：
「苦しい治療はしたくない。家族と穏やかに過ごせたらいい」
家族：「本人の希望通りにしよう」
医師：「わかりました。苦痛を和らげることに専念します」
→ 家族は「本人の希望を叶えられた」と思える
ACPのメリット
| 本人 |
|
|---|---|
| 家族 |
|
| 医療者 |
|
⏰3. ACPを始めるタイミング
⚠️よくある誤解
「もう終わりだから話し合う」← これは間違い！
⭕正しい考え方
元気なときから少しずつ話し合う
具体的なタイミング
早期（まだ元気なとき）
- 「これから先、どんなふうに過ごしたいですか？」
- 「大切にしたいことは何ですか？」
- 軽い雑談のように
中期（少し体調が悪くなってきたとき）
- 「もし、これから体調が悪くなったら、どこで過ごしたいですか？」
- 「どんなことはしたくないですか？」
- 具体的に聞き始める
後期（終末期に入ったとき）
- 「苦しくなったとき、どうしてほしいですか？」
- 「心残りなことはありますか？」
- 最期の希望を確認
💡ポイント：
「死」という言葉を使わなくてもいい。
「もしものとき」「これから先」という言葉で十分。
「死」という言葉を使わなくてもいい。
「もしものとき」「これから先」という言葉で十分。
💬4. ACPの話し始め方（実践的な声かけ）
① 雑談から自然に入る方法
1
あなた：
「今日は天気がいいですね。外を見ると気持ちいいですか？」
2
本人：
「そうね、こういう日は外に出たいわ」
3
あなた：
「外がお好きなんですね。これから先も、できるだけ外の空気を感じられたらいいですね」
4
あなた：
「ちなみに、○○さんは、これからどんなふうに過ごせたらいいなって思いますか？」
✨この方法のポイント：
- いきなり重い話にしない
- 日常の会話から自然につなげる
- 「これから」という言葉を使う
② 具体的な切り出し文例集
体調について触れるとき
⭕ 使える声かけ
- 「体調が少し変わってきましたが、今、どんなことが気になりますか？」
- 「今は○○ですが、もし△△になったら、どうしたいですか？」
- 「これからのことで、不安なことはありますか？」
場所について聞くとき
⭕ 使える声かけ
- 「ここでの生活はどうですか？」
- 「もし選べるなら、どこで過ごしたいですか？」
- 「家に帰りたいと思うことはありますか？」
価値観を聞くとき
⭕ 使える声かけ
- 「○○さんにとって、一番大切なことは何ですか？」
- 「どんなふうに過ごせたら、○○さんらしいと思いますか？」
- 「やっておきたいこと、会いたい人はいますか？」
❌ 避けるべき聞き方
- 「心臓が止まったら蘇生しますか？」← いきなり過ぎる
- 「延命治療はどうしますか？」← 言葉が難しい
- 「もう長くないですが…」← 絶望させる
- 「早く決めてください」← 急かす
👂5. ACPで聞くべき7つのこと
全部一度に聞く必要はありません
何度かの会話に分けて、少しずつ聞いていきます
① 価値観・大切にしていること
質問例：
- 「○○さんにとって、一番大切なことは何ですか？」
- 「人生で大事にしてきたことは何ですか？」
- 「どんなときに幸せを感じますか？」
📝本人の答え例：
- 「家族と一緒にいること」
- 「自分のことは自分でできること」
- 「人に迷惑をかけないこと」
- 「痛みがないこと」
- 「自然を感じること」
② 過ごしたい場所
質問例：
- 「これから先、どこで過ごしたいですか？」
- 「家と病院と施設、それぞれどう思いますか？」
- 「最期はどこで迎えたいですか？」
| 場所 | メリット | 考慮点 |
|---|---|---|
| 自宅 |
|
|
| 病院 |
|
|
| 施設 |
|
|
③ 治療についての希望
⚠️注意：医療用語は使わない
「心肺蘇生」「人工呼吸器」などの言葉は難しい
⭕ わかりやすい聞き方
- 「もし、心臓や呼吸が止まったとき、胸を押したり、機械をつけたりしますか？」
- 「苦しい治療と、穏やかに過ごすこと、どちらを選びますか？」
- 「痛みを取ることと、意識がはっきりしていること、どちらが大事ですか？」
説明するときのコツ
良い説明：
「心臓が止まったとき、胸を強く押し続けたり、電気ショックをすることができます。でも、体に負担が大きく、骨が折れることもあります。それでも元気になる可能性は低いです」
→ メリット・デメリット両方を正直に伝える
④ 食事について
質問例：
- 「もし、口から食べられなくなったら、どうしたいですか？」
- 「点滴や管で栄養を入れることもできますが、どう思いますか？」
- 「少しでも好きなものを口にできる方がいいですか？」
選択肢を提示する
| 方法 | 説明 |
|---|---|
| 口から食べる | 好きなものを、食べられる分だけ |
| 点滴 | 腕から栄養を入れる。量は限られる |
| 経管栄養 | 鼻や胃に管を入れる。しっかり栄養が取れる |
| 何もしない | 自然に任せる |
⑤ 会いたい人・伝えたいこと
質問例：
- 「もう一度会いたい人はいますか？」
- 「誰かに伝えておきたいことはありますか？」
- 「やり残したことはありますか？」
💝この質問の意味
人生の整理をするチャンス
- 和解したい人がいるかも
- 感謝を伝えたいかも
- 謝りたいことがあるかも
→ サポートできることがあれば手伝う
⑥ 家族への思い
質問例：
- 「ご家族に何か伝えておきたいことはありますか？」
- 「ご家族のことで心配なことはありますか？」
- 「ご家族にどうしてほしいですか？」
⑦ 希望すること・したくないこと
質問例：
- 「絶対にしてほしいことはありますか？」
- 「絶対にしたくないことはありますか？」
- 「どんな最期を迎えたいですか？」
📝よくある答え
してほしいこと：
- 「家族に囲まれたい」
- 「好きな音楽を聴きたい」
- 「痛みを取ってほしい」
- 「自然の光を感じたい」
したくないこと：
- 「苦しい思いはしたくない」
- 「管だらけになりたくない」
- 「家族に迷惑をかけたくない」
- 「意識がなくなるのは嫌」
👨👩👧👦6. 家族との話し合い方
家族も一緒に考える
ACPは本人だけでなく、家族も参加することが大切
家族との話し合いの進め方
1
本人の気持ちを家族に伝える許可をもらう
本人の気持ちを家族に伝える許可をもらう
「○○さんがこうおっしゃっていたこと、ご家族にもお伝えしてもいいですか？」
2
家族と本人を一緒に話し合いの場に
家族と本人を一緒に話し合いの場に
「○○さんとご家族で、これからのことをお話しする時間を作りませんか？」
3
本人から話してもらう
本人から話してもらう
「○○さん、ご家族に、ご自分の気持ちを話していただけますか？」
4
家族の気持ちも聞く
家族の気持ちも聞く
「ご家族の皆さんは、○○さんのお話を聞いて、どう思われましたか？」
5
調整役になる
調整役になる
本人と家族の意見が違うときは、両方の気持ちを受け止めながら、落としどころを探す
本人と家族の意見が違うとき
😣よくあるパターン
本人：「もう治療はいいから、家に帰りたい」
家族：「でも、家では心配です。病院にいてほしい」
⭕ 対応の仕方
1
両方の気持ちを受け止める
両方の気持ちを受け止める
「○○さんは家に帰りたいんですね」（本人に）
「ご家族は、○○さんのことが心配なんですね」（家族に）
「ご家族は、○○さんのことが心配なんですね」（家族に）
2
それぞれの理由を聞く
それぞれの理由を聞く
「なぜ家に帰りたいのですか？」（本人に）
「何が一番心配ですか？」（家族に）
「何が一番心配ですか？」（家族に）
3
妥協点を探る
妥協点を探る
「週に数日だけ家に帰る、というのはどうでしょう？」
「訪問看護を入れて、家でも医療サポートを受けられるようにするのはどうですか？」
「訪問看護を入れて、家でも医療サポートを受けられるようにするのはどうですか？」
4
時間をかける
時間をかける
「今日決めなくても大丈夫です。もう一度、みんなで考えましょう」
❌ やってはいけないこと
- 家族の意見を優先してしまう
- 「本人のためだから」と家族を説得してしまう
- どちらかの味方になってしまう
- すぐに決めさせようとする
📋7. ACPの記録と共有
話し合った内容は必ず記録する
口約束だけでは忘れてしまったり、誤解が生じたりする
記録するべきこと
ACPシート（記録項目）
- いつ話し合ったか
- 誰と話し合ったか（本人、家族、医療者）
- 本人が大切にしていること
- 希望する過ごし方・場所
- 希望する治療・したくない治療
- もしものときの希望
- 家族への思い
- 次回、話し合う予定
💡記録のコツ
- 本人の言葉をそのまま書く（「家族と穏やかに」など）
- 「〇〇と言っていた」ではなく「〇〇と希望している」
- 家族の意見も一緒に書く
- 迷っていることも書く（決まってなくてOK）
記録の共有
⚠️重要：情報共有
ACPの内容は、関わる全員が知っておく必要がある
- 医師
- 看護師
- 介護スタッフ
- 家族
- 本人（コピーを渡す）
🔄8. 気持ちが変わったとき
⭐大前提：
気持ちが変わるのは当たり前！
気持ちが変わるのは当たり前！
📝よくあるケース
3ヶ月前：
「もう治療はいいです。自然に任せたい」
今：
「やっぱり、もう少し頑張りたい。治療してほしい」
⭕ 対応
1
気持ちの変化を受け入れる
気持ちの変化を受け入れる
「気持ちが変わったんですね。それは自然なことです」
2
何が変わったか聞く
何が変わったか聞く
「何かきっかけがあったのですか？」
「どうしてそう思うようになったのですか？」
「どうしてそう思うようになったのですか？」
3
記録を更新する
記録を更新する
「では、新しい希望を記録しておきますね」
4
関係者に共有する
関係者に共有する
医師、看護師、家族に変更を伝える
❌ やってはいけないこと
- 「前は違うこと言ってましたよね」と責める
- 「もう決めたでしょう」と変更を認めない
- 「また変わるかもしれない」と無視する
💭9. 意思が確認できなくなったとき
突然、本人が話せなくなったら？
意識がなくなる、認知症が進むなど
対応の優先順位
1
事前に話し合った内容を確認
事前に話し合った内容を確認
ACPの記録を見る
「○○さんは、こう希望していました」
「○○さんは、こう希望していました」
2
家族に確認する
家族に確認する
「○○さんなら、どう言うと思いますか？」
「普段、こんなことを言っていませんでしたか？」
「普段、こんなことを言っていませんでしたか？」
3
本人の価値観から推測する
本人の価値観から推測する
「○○さんは、いつも『家族が大事』とおっしゃっていました。
だから、きっと家族の負担にならない方を選ぶのではないでしょうか」
だから、きっと家族の負担にならない方を選ぶのではないでしょうか」
4
医療者と家族で話し合う
医療者と家族で話し合う
「○○さんの最善を、みんなで考えましょう」
💡だから事前のACPが重要
話し合っておけば、本人が話せなくなっても、
本人の希望に沿った対応ができる
🗣️10. 難しい質問への答え方
質問① 「あとどれくらい生きられますか？」
❌ 避けるべき答え
- 「あと○ヶ月です」（断言はできない）
- 「わかりません」だけ（冷たい）
- 「まだまだ大丈夫ですよ」（嘘）
⭕ 良い答え方
1
まず気持ちを聞く
まず気持ちを聞く
「時間のことが気になるんですね。何か心配なことがあるのですか？」
2
正直に、でも優しく
正直に、でも優しく
「正確な時間は誰にもわかりません。でも、今の状態を考えると、数ヶ月から1年くらいかもしれません」
3
今できることに目を向ける
今できることに目を向ける
「残された時間で、何かやりたいことはありますか？」
質問② 「家族に言わないでほしい」
😣困る状況
本人：「自分の本当の状態を家族に言わないでほしい」
⭕ 対応
1
理由を聞く
理由を聞く
「どうして言いたくないのですか？」
「何か心配なことがあるのですか？」
「何か心配なことがあるのですか？」
2
家族に伝えるメリットを説明
家族に伝えるメリットを説明
「ご家族も、○○さんのことをとても心配しています。
知っていれば、○○さんのためにできることがあるかもしれません」
知っていれば、○○さんのためにできることがあるかもしれません」
3
段階的に伝える提案
段階的に伝える提案
「全部は言わなくても、少しずつ伝えていくのはどうですか？」
4
本人の気持ちを最優先
本人の気持ちを最優先
「○○さんが『言わないで』とおっしゃるなら、その通りにします。
でも、気が変わったら、いつでも言ってくださいね」
でも、気が変わったら、いつでも言ってくださいね」
質問③ 「もう何もしたくない」
⭕ 対応
1
受け止める
受け止める
「そう感じているんですね。とてもつらいんですね」
2
今の気持ちを聞く
今の気持ちを聞く
「何が一番つらいですか？」
「何もしたくないと思うくらい、疲れているんですね」
「何もしたくないと思うくらい、疲れているんですね」
3
小さな希望を探る
小さな希望を探る
「何もしたくない…それでも、もし一つだけできるとしたら、何がしたいですか？」
4
医療職に相談
医療職に相談
うつ状態の可能性もあるので、必ず報告
📝11. 4日目のまとめ
ACPとは：
- ✅ もしものときに備えて、本人の希望を聞いておくこと
- ✅ 一度きりではなく、何度も話し合う
- ✅ 本人・家族・医療者みんなで考える
ACPで聞く7つのこと：
- 価値観・大切にしていること
- 過ごしたい場所
- 治療についての希望
- 食事について
- 会いたい人・伝えたいこと
- 家族への思い
- 希望すること・したくないこと
大切なこと：
- ✅ 気持ちは変わる（変わって当たり前）
- ✅ 本人の気持ち最優先
- ✅ 家族との調整も大切
- ✅ 必ず記録して共有する
「もしものとき」ではなく
「これから先」という言葉で話す
🎯12. 明日からの実践課題
必ず1日1回はやること
- 「これからどう過ごしたいですか？」と聞く
- 本人の価値観を1つ見つける
- 聞いた内容をメモする
チャレンジ課題
- 家族と一緒に話す機会を作る
- 「もしものとき」について少しだけ触れる
- ACPシートを作ってみる
やってみよう：ロールプレイ
同僚と練習：
- 一人が本人役、一人がケア提供者役
- 「これからのことで気になることはありますか？」
- → どう答えるか、どう対応するか練習
振り返りメモ（1日の終わりに）
今日の会話で：
- 本人の価値観で気づいたこと：
- 聞けたこと・聞けなかったこと：
- 明日聞いてみたいこと：
💭今日の振り返り（2分）
- ACPの意味を理解できましたか？
- 「これから先、どう過ごしたいか」聞けましたか？
- 本人の価値観を1つ見つけられましたか？
🎉4日間、本当にお疲れ様でした！🎉
もう半分以上！
今日は特に重要で難しい内容でしたが、
しっかり理解できましたね！
残り3日間も一緒に頑張りましょう！
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